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*Diese Felder werden mindestens benötigt um Ihre Angaben verarbeiten zu können.

Aufgrund der aktuellen Situation gibt es seitens der Krankenkassen die Erlaubnis, Behandlungen per Video durchzuführen.

Diese Möglichkeit möchten wir nutzen und uns organisatorisch und technisch auf diese alternative Therapieform vorbereiten.

Dazu benötigen wir Ihre Mithilfe.

Bitte füllen Sie den nachfolgenden Fragebogen zeitnah aus, damit wir z.B. wissen, ob und welche technischen und organisatorischen Voraussetzungen bei Ihnen bestehen.

Vielen Dank für Ihre Unterstützung!

PATIENT

GESETZLICHER VERTRETER

UNTERZEICHNER/AUSTELLER DES FORMULARS

EINWILLIGUNG ZUR VIDEO-THERAPIE

ORGANISATION

SMARTPHONE OS

INTERNET-VERBINDUNG

AUSDRUCK

ANSPRECHPARTNER IN DER FAMILIE

MITTEILUNG

DATENSCHUTZERKLÄRUNG

Copyright © Physio-Marc-Götz 2020 | Erstellt von Christoph Babik

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